Форма запиту на інформацію

 

 

 

 

 

Додаток
до Порядку складення та подання запитів
на публічну інформацію, розпорядником
якої є Балтська районна державна адміністрація Одеської області

 

 

Форма
запиту на інформацію

 

Розпорядник інформації

Балтська районна  державна адміністрація Одеської області
(вул. Котовського, 193, м. Балта, 66100)

Запитувач

 

____________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові - для фізичних осіб, найменування організації,

 

____________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові представника організації - для юридичних, осіб та об'єднань громадян, що не мають статусу юридичної особи

 

____________________________________________________
(поштова адреса або електронна адреса, контактний телефон)

 

 

ЗАПИТ НА ІНФОРМАЦІЮ

Прошу відповідно до Закону України "Про доступ до публічної інформації" надати

____________________________________________________________________
(загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа)

 

Запитувану інформацію прошу надати у визначений законом строк

(необхідне зазначити):

на поштову адресу

(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)

 

телефаксом

 

за телефоном

 

електронною поштою

 

особисто

 


_______                      _________
 (дата)                       (підпис)

 

Контактний телефон

зазначити номер телефону

Дата запиту

 

 

Зареєстровано

 

 

Запит направлено за призначенням

Балтська районна державна адміністрація Одеської області

 

________________________________
структурний підрозділ Балтської районної державної адміністрації Одеської області

Реєстраційний номер_____________

дата реєстрації           _____________

_________________________________
_________________________________

 

Відмітка про виконання _______________________________________________