Декларація про доходи, зобов'язання фінансового характеру та майновий стан державного службовця та особи, яка претендує на зайняття посади державного службовця щодо себе та членів своєї сім'ї*

 

Д Е К Л А Р А Ц І Я

 про доходи, зобов'язання фінансового характеру та майновий стан державного службовця та особи, яка претендує на зайняття посади державного службовця щодо себе та членів своєї сім'ї*

 

    

ЗАТВЕРДЖЕНА

наказом Міністерства фінансів України

від 6 березня 1997 р. N 58

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

31 березня 1997 р. за N 104/1908  

 

 

Форма N 001-ДС

Д Е К Л А Р А Ц І Я

про доходи, зобов'язання фінансового характеру та майновий стан державного службовця та особи, яка претендує на зайняття посади державного службовця щодо себе та членів своєї сім'ї*

 

Розділ I. Загальні відомості

____________________________________________________________________ _________                                                                                                              

1.        

____________________________________________________________________ __________

                    (прізвище, ім'я, по батькові)                    

 

2. Місце проживання: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

              (пошт. індекс, область, район, нас. пункт, вулиця, буд., корп., N кв.)                                

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

3. Займана посада і категорія державного службовця_________________________________

____________________________________________________________________ __________

4. Посада і категорія державного службовця, на яку претендує   особа, що подає декларацію     ____ ______________________________________________________________               

____________________________________________________________________ __________

 

5. Члени сім'ї:**                                                    

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________ ____________________________________________________________________ __________

(прізвище, ініціали і ступінь родинного зв'язку)

 

_____________________

*             Розділи I, II, III заповнюють державні службовці всіх категорій, а розділи IV, V, VI - лише державні службовці першої та другої категорій; особа, яка претендує на зайняття посади державного службовця, заповнює всі графи, передбачені для заповнення державним службовцем відповідної категорії.

**          Для цілей цієї Декларації до членів сім'ї відносяться: чоловік (дружина), батьки та неодружені діти, що проживають з ними.

 

 

 

Розділ II.   Доходи, одержані (нараховані) з джерел в Україні та за її межами за 200__ р.               

№

Перелік доходів

 

Розмір доходу (грн.)

Державного службовця

Членів сім ’ї

1

2

3

4

1.

Загальна сума сукупного доходу,

в т. ч:

 

1.1.

Дивіденди, проценти, роялті         

1.2.

Матеріальна допомога                  

1.3.

Страхове відшкодування                

1.4.

Доход від наукової, викладацької, творчої діяльності, авторська                 

винагорода (гонорар)                    

1.5.

Доход від підприємницької і                          

незалежної професійної діяльності   

1.6.

Доход від відчуження цінних           

паперів та корпоративних прав         

1.7.

Заробітна плата                         

 

Розділ III.        Зобов'язання фінансового характеру, в тому числі  за кордоном за 200__ р.

№

 

Перелік зобов'язань щодо

сплати внесків (платежів)

Державного службовця

Членів сім’ ї

Всього сплачено

(грн.)

В тому числі за кордоном

(грн.)     

Всього cплачено

(грн.)

В тому       числі за кордоном

(грн.)     

1

2

3

4

5

6

1.

За договорами добровільного

страхування

2.

За договорами на додаткове пенсійне забезпечення

 

 

 

 

3.

За договорами позики      

 

 

 

 

4.

За договорами найму   (оренди)        

5.

На утримання майна, зазначеного у розділах  IV, V         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ IV.             Відомості про нерухоме майно, що знаходиться в приватній власності

№

Перелік об'єктів   

Державного службовця   

Членів сім'ї      

Загальна площа (м кв.)

Загальна площа (м кв.)

1

2

3

4

1.

Земельні ділянки         

2.

Житловий будинок         

3.

Квартира

 

4.

Садовий (дачний) будинок

5.

Гараж     

 

 

 

Розділ V.           Відомості про транспортні засоби, що знаходяться в приватній власності       

N

Перелік об'єктів

Державного службовця

Членів сім'ї

Марка/

модель

 

Об'єм      двигуна

(см куб.)

Марка/      модель

Об'єм двигуна

(см куб.)

1

2

3

4

5

6

1.

Автомобілі легкові       

2.

Автомобілі вантажні,     

спеціальні і автобуси  

 

 

 

 

3.

Мотоцикли

4.

Трактори     

5.

Водні транспортні засоби 

 

 

 

 

 

Розділ VI.                   Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи 

N

Перелік об'єктів   

Державного службовця

Членів сім'ї      

Всього

(грн.) 

В тому числі за кордоном

(грн.)   

Всього

(грн.)

В тому числі за кордоном

(грн.)  

1

2

3

4

5

6

1.

Номінальна вартість придбаних цінних паперів

2.

Розмір внесків (паїв) до статутних (пайових) фондів підприємств, установ, організацій

3.

Сума грошових коштів на

рахунках у банках та інших фінансово-кредитних установах

 

 

 Про відповідальність за подання неповних чи неправдивих відомостей про доходи та зобов'язання фінансового характеру (ст. 9 Закону України "Про боротьбу з корупцією" та ст. 30 п. 7 Закону України "Про державну службу") попереджений.

_______________________                                     _____________

       (підпис)                                                                            (дата)