| Д Е К Л А Р А Ц І Я про доходи, зобов'язання фінансового характеру та майновий стан державного службовця та особи, яка претендує на зайняття посади державного службовця щодо себе та членів своєї сім'ї* | | ЗАТВЕРДЖЕНА наказом Міністерства фінансів України від 6 березня 1997 р. N 58 | | Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 31 березня 1997 р. за N 104/1908 | | | | Форма N 001-ДС | Д Е К Л А Р А Ц І Я про доходи, зобов'язання фінансового характеру та майновий стан державного службовця та особи, яка претендує на зайняття посади державного службовця щодо себе та членів своєї сім'ї* Розділ I. Загальні відомості ____________________________________________________________________ _________ 1. ____________________________________________________________________ __________ (прізвище, ім'я, по батькові) 2. Місце проживання: ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________ __________ (пошт. індекс, область, район, нас. пункт, вулиця, буд., корп., N кв.) ____________________________________________________________________ __________ ____________________________________________________________________ __________ 3. Займана посада і категорія державного службовця_________________________________ ____________________________________________________________________ __________ 4. Посада і категорія державного службовця, на яку претендує особа, що подає декларацію ____ ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ __________ 5. Члени сім'ї:** ____________________________________________________________________ __________ ____________________________________________________________________ __________ ____________________________________________________________________ __________ ____________________________________________________________________ __________ (прізвище, ініціали і ступінь родинного зв'язку) | _____________________ * Розділи I, II, III заповнюють державні службовці всіх категорій, а розділи IV, V, VI - лише державні службовці першої та другої категорій; особа, яка претендує на зайняття посади державного службовця, заповнює всі графи, передбачені для заповнення державним службовцем відповідної категорії. ** Для цілей цієї Декларації до членів сім'ї відносяться: чоловік (дружина), батьки та неодружені діти, що проживають з ними. Розділ II. Доходи, одержані (нараховані) з джерел в Україні та за її межами за 200__ р. | № | Перелік доходів | Розмір доходу (грн.) | Державного службовця | Членів сім ’ї | 1 | 2 | 3 | 4 | 1. | Загальна сума сукупного доходу, в т. ч: | | | 1.1. | Дивіденди, проценти, роялті | |
| 1.2. | Матеріальна допомога |
| | 1.3. | Страхове відшкодування | |
| 1.4. | Доход від наукової, викладацької, творчої діяльності, авторська винагорода (гонорар) | | | 1.5. | Доход від підприємницької і незалежної професійної діяльності |
| | 1.6. | Доход від відчуження цінних паперів та корпоративних прав |
| | 1.7. | Заробітна плата | | | Розділ III. Зобов'язання фінансового характеру, в тому числі за кордоном за 200__ р. | № | Перелік зобов'язань щодо сплати внесків (платежів) | Державного службовця | Членів сім’ ї | Всього сплачено (грн.) | В тому числі за кордоном (грн.) | Всього cплачено (грн.) | В тому числі за кордоном (грн.) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1. | За договорами добровільного страхування |
|
|
|
| 2. | За договорами на додаткове пенсійне забезпечення | | | | | 3. | За договорами позики | | | | | 4. | За договорами найму (оренди) |
|
|
|
| 5. | На утримання майна, зазначеного у розділах IV, V | | | | | Розділ IV. Відомості про нерухоме майно, що знаходиться в приватній власності | № | Перелік об'єктів | Державного службовця | Членів сім'ї | Загальна площа (м кв.) | Загальна площа (м кв.) | 1 | 2 | 3 | 4 | 1. | Земельні ділянки |
|
| 2. | Житловий будинок |
|
| 3. | Квартира |
| | 4. | Садовий (дачний) будинок |
|
| 5. | Гараж | | | Розділ V. Відомості про транспортні засоби, що знаходяться в приватній власності | N | Перелік об'єктів | Державного службовця | Членів сім'ї | Марка/ модель | Об'єм двигуна (см куб.) | Марка/ модель | Об'єм двигуна (см куб.) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1. | Автомобілі легкові |
|
|
|
| 2. | Автомобілі вантажні, спеціальні і автобуси | | | | | 3. | Мотоцикли |
|
|
|
| 4. | Трактори |
|
|
|
| 5. | Водні транспортні засоби | | | | | Розділ VI. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи | N | Перелік об'єктів | Державного службовця | Членів сім'ї | Всього (грн.) | В тому числі за кордоном (грн.) | Всього (грн.) | В тому числі за кордоном (грн.) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1. | Номінальна вартість придбаних цінних паперів |
|
|
|
| 2. | Розмір внесків (паїв) до статутних (пайових) фондів підприємств, установ, організацій |
|
|
|
| 3. | Сума грошових коштів на рахунках у банках та інших фінансово-кредитних установах |
|
|
|
| Про відповідальність за подання неповних чи неправдивих відомостей про доходи та зобов'язання фінансового характеру (ст. 9 Закону України "Про боротьбу з корупцією" та ст. 30 п. 7 Закону України "Про державну службу") попереджений. _______________________ _____________ (підпис) (дата) |